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《被我親口宣布死亡的患者，在 10 分鐘後活了過來..._拉撒路_臨床_現象》

被我親口宣布死亡的患者，在 10 分鐘後活了過來
本文作者：羅迪克
「快救人，他腹主動脈瘤破了！」
深夜急診，破門而入的擔架上抬著一名面色蒼白、昏迷不醒的老漢。
5 時 33 分 ，手術室的醫生立刻對患者進行手術。盡管使盡渾身解數，但病情依然在惡化。醫生進行了 17 分鐘的搶救，都無力回天。
6 時 17 分，醫生宣布搶救失敗，病人死亡。
之後，病人屍體沒有立刻送往太平間。因為主刀的主任決定借此機會就地上課，給學生們講解主動脈瘤破裂的搶救要點。
但就在主任剛開講 10 分鐘時，一名實習醫生突然發出淒厲滲人的尖叫：
「主任！主任！您快回頭！快回頭看一眼！」
手術室眾人剛回過神，就發現詭異的事情發生了：
6 時 27 分，「屍體」的手術創口裏，阻斷鉗鉗夾上方的主動脈，動了！
堪比靈異事件的起死回生？
有搏動，就說明還有救治的希望！
盡管醫生們都仿佛見了鬼，但極強的專業素養讓他們第一時間恢複救治。
醫生馬上使用 100％ 的氧氣進行通氣，心電圖重新連接後也顯示了 90 bpm 的竇性心律。
6 時 30 分，醫生檢測到逐漸恢複的動脈血氣，盡管預計其神經系統預後很差，但醫生仍決定繼續進行手術。
終於，破裂的主動脈瘤被成功切除，患者也送往重症監護室。術後 13 天，患者出院回家。
5 周的醫師隨訪顯示這位起死回生的老漢已完全康複，神經也完好無損，沒有出現記憶缺陷。主刀的醫師們也就此極其罕見的現象發表了一篇病例報告。
而類似這種「死而複生」的的臨床現象也並非個例，在全球範圍內還是有零星的報告出現：
2014 年，波蘭一名 91 歲的老婦雅尼娜被宣布死亡後，在停屍間的冷藏室蘇醒。美國密西西比州一名 78 歲男子在臨終關懷機構被護士發現脈搏停止，臨床評估後宣布死亡。結果第二天他從太平間的屍袋中爬了出來。24 歲肯尼亞男子口服農藥自殺身亡，但大約 20 小時後他卻轉醒並敲打太平間呼救，還嚇暈了好幾個醫院的護工。
目前，臨床上給這種死而複生的現象起了一個富有神秘氣息和宗教色彩的名字——拉撒路綜合征。
拉撒路綜合征
這個名字來源於西方的宗教世界。拉撒路（Lazarus）出自《聖經·約翰福音》，傳說耶穌為了證明自己的神跡，預言死掉的拉撒路將會複活。而在死後四天，拉撒路果然從埋葬的山洞中走出來。因此拉撒路便與死而複生的概念聯系了起來。
被裹屍布纏繞的拉撒路從埋葬地鑽出
「拉撒路綜合征」首次報道於 1982 年。截至目前，有綜述統計了 1372 篇文獻，其中有 53 篇文獻中共有 63 例患者曾出現過此現象。
拉撒路綜合征發生的機制尚未探明，目前臨床推測可能是多種因素共同作用導致，研究人員也對此爭論不休。
被提及最多的一種理論是：過度充氣導致了高水平的 PEEPi，使肺泡內壓和胸腔壓力升高，在一定程度上壓迫肺循環血管床、大血管及心髒。而這種情況有概率導致靜脈回流受阻，甚至讓患者心髒驟停，造成拉撒路現象。而停止心肺複蘇後，這些累積的壓力會逐漸釋放讓自體循環恢複，心髒也會重新搏動。
一名 44 歲男性患者在心髒複蘇失敗五分鐘後恢複心跳
第二種理論認為是藥物的堆積遲滯作用。研究人員認為，拉撒路現象的出現是因為患者靜脈回流受阻，搶救用的藥物如腎上腺素經過外周靜脈注射後可能需要一段時間才能隨血液循環到達靶器官。當靜脈回流恢複以後，藥物開始起效，人也就被救了回來。
臨床研究還發現，一些出現拉撒路現象的患者同時患有高鉀血症，在血鉀恢複正常後，細胞內液高鉀仍需一段時間才能得到糾正，細胞內液高鉀可使心肌收縮性、自律性降低，進而引起心髒驟停。
盡管機制上沒有准確的答案，但有一點已經達成共識：這種現象絕不是超自然現象，而是我們施加的醫學乾預由於某些原因導致的有效性延遲。
死亡並非人走燈滅
目前，拉撒路綜合征並沒有被 ICD 收錄，看上去更像是一個小概率的臨床事件。
但學者推測，目前臨床報道的拉撒路綜合征只是冰山一角。有文獻認為，臨床醫生很可能由於以下的幾種顧慮，出現瞞報甚至謊報。
1）害怕對屍檢結果擔責
2）擔心因自身疏忽或反應過度而受到批評
3）對拉撒路現象難以理解
4）沒有留下完整的臨床記錄或監視文件
5）醫生不相信自己的觀察結果
這也暴露了一個現實上的問題，就是拉撒路綜合征確實會加大臨床醫生對患者死亡的判斷成本。
死亡並非人走燈滅，而是一個過程。法醫學教材將死亡分為三個時期，分別是瀕死期、臨床死亡期、生物學死亡期。現代醫學普遍以腦死亡（brain death）作為判定個體死亡的依據。
比如英國皇家醫學院的指導方針就指出，在確認死亡之前醫生應確認已經沒有心音、脈搏、瞳孔對光的反應及角膜反射。但大多數拉撒路綜合征的報道確實是發生在已臨床確認死亡之後。
這也引發了一些醫學界的討論：拉撒路綜合征可能會讓醫生在使用脈搏來評估死亡時產生困惑。
當他出現脈搏前，我正打算摘除心髒
除此之外，開頭那個醫生在病例報道的討論部分還記錄一個具有諷刺意味的事：
就在那個腹主動脈瘤破裂患者手術之前，醫生剛剛參加了一個學術會議，討論的主題就是用「不跳動的心髒」做器官捐贈：
當患者在手術室停止生命支持後，應在宣布死亡後立即開始器官收集。
但作者反思到，在目前臨床醫學不能准確判定絕對不可逆死亡前，這種做法無疑存在巨大問題。
目前，隨著拉撒路綜合征的報道逐漸豐富，有專家提出了如下建議：
1、心髒複蘇應至少持續 20 分鐘。盡管這是目前的標准做法，但在 22％ 案例中的實際複蘇並不達標。
2、嘗試避免在通氣過程中出現高胸腔內壓力和過度充氣，因為在許多自動複蘇案例報告中，這些被認為是潛在的機制。
3、由於除顫後可能會發生短暫的心搏停止，因此在除顫失敗後應慎重考慮是否立即放棄複蘇。
4、在難治性心髒驟停的治療過程中，如若存在心律恢複的可能，不應停止按壓。
5、建議將複蘇終止後的心電監護時間由 5 分鐘延長至 10 分鐘
但是以什麼指標終止監測？觀察時間太長會不會延誤移植捐贈的時機？等等問題目前都難以回答。
致謝：本文經 中南大學湘雅二醫院呼吸與危重症醫學科 羅紅教授 專業審核
【注】
中南大學湘雅二醫院呼吸與危重症醫學科 羅紅教授 審核意見：
隨著越來越多的病例報道與臨床研究出現，拉撒路綜合征逐漸走進臨床醫生視野。死亡不是一瞬間的事件，而如何准確判斷一個「不可挽回的臨界點」對臨床醫生來說至關重要。值得注意的是，目前臨床對於這一臨界點的判斷指標似乎不足以將拉撒路綜合征與臨床死亡准確區分開來。因此，深入研究拉撒路綜合征的發生機制並且尋找能夠准確將其與臨床死亡區分開來的指標對於危重症醫學的臨床工作有著特殊的意義。
策劃：Origami | 監制：gyouza、carollero
題圖來源：圖蟲創意
參考文獻：
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2、Gordon L, Pasquier M, Brugger H, Paal P. Autoresuscitation (Lazarus phenomenon) after termination of cardiopulmonary resuscitation - a scoping review. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2020 Feb 26;28(1):14. doi: 10.1186/s13049-019-0685-4. PMID: 32102671; PMCID: PMC7045737.
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6、https://jmedicalcasereports.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13256-016-1148-4
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《被我親口宣布死亡的患者，在 10 分鐘後活了過來..._拉撒路_臨床_現象》完，請繼續朗讀精采文章。
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