ALK重排肺腺癌轉化為高級別大細胞神經內分泌癌，再次檢測發現ALK變異獲益靶向治療_患者_組織學_分子

ALK重排肺腺癌轉化為高級別大細胞神經內分泌癌，再次檢測發現ALK變異獲益靶向治療

作者:繪真醫學

3-5% 的非小細胞肺癌（NSCLC）病例會發生間變性淋巴瘤激酶（ALK）重排，對 ALK酪氨酸激酶抑制劑（TKI，如阿來替尼、布格替尼、洛拉替尼和恩沙替尼）高度敏感。對這些治療的耐藥性很常見且幾乎不可避免，這是由基因變異和組織學轉化引起的，尤其是小細胞肺癌（SCLC）。本文描述了三例ALK重排NSCLC在ALK-TKI治療後轉變為高級別大細胞神經內分泌癌（LCNEC）的罕見耐藥機制。這些患者既表現出組織學轉化，又表現出靶向ALK突變，例如L1196M、D1203N和L1198F，強調了雙重耐藥機制。將LCNEC轉化確定為耐藥機制強調了個性化治療策略的重要性。LCNEC轉化病例的臨床結果各不相同，一些患者對化療反應不佳，凸顯了這種轉化的侵襲性。疾病進展時定期進行組織再活檢可以通過識別耐藥機制來指導治療選擇。在無法進行組織活檢的情況下，液體活檢可以作為監測分子耐藥性的替代方案。這些發現提倡采用適應性治療方法，整合分子和組織學評估，以優化ALK重排NSCLC患者的預後。

背 景

間變性淋巴瘤激酶（ALK）是一種酪氨酸激酶，可在多種腫瘤類型中異常表達。約 3%-5% 的非小細胞肺癌（NSCLC）病例會發生涉及2號染色體上ALK基因位點的染色體重排。ALK重排的NSCLC對ALK酪氨酸激酶抑制劑（TKI）高度敏感。第二代和第三代ALK-TKI，包括阿來替尼、布格替尼、洛拉替尼和恩沙替尼，現已成為晚期疾病的主要系統治療手段，與第一代ALK抑制劑克唑替尼相比，療效更佳。雖然缺乏新型ALK-TKI之間的直接比較，但這四種藥物都是可行的治療選擇。盡管取得了上述進展，但獲得性耐藥幾乎是不可避免的，其驅動因素包括靶向基因變異和脫靶機制，包括各種旁路通路和組織學轉化。組織學轉化為高級別神經內分泌癌，尤其是小細胞肺癌（SCLC），是最常見的形式，主要見於表皮生長因子受體（EGFR）突變腫瘤。轉化型SCLC的侵襲性臨床行為與新發SCLC相仿。然而，流行病學數據顯示，非吸煙者和既往吸煙者中發病率都很高。

Fujita等人描述了首例ALK重排NSCLC轉化為SCLC的病例。患者接受阿來替尼治療。組織學轉化後，患者接受聯合化療，獲得部分緩解。高級別肺神經內分泌癌，包括SCLC和大細胞神經內分泌癌（LCNEC），以其侵襲性和不良預後而聞名。雖然SCLC通常對化療有良好的反應，但LCNEC的治療結果各不相同，治療選擇通常依賴於從NSCLC或SCLC試驗推斷出的指南。在疾病進展時進行組織活檢以辨別分子耐藥機制已獲證對制定針對致癌基因驅動的肺癌的個性化治療和確認從侵襲性較低的疾病到侵襲性較高的疾病的組織學轉化很有價值。

本報告中介紹了三例ALK重排肺腺癌（LUAD）患者，這些患者在接受ALK-TKI治療後轉變為高級別LCNEC。這些病例還出現了靶向耐藥突變，這意味著存在兩種不同的耐藥機制。

研究方法

研究人員對 2015 年 9 月至 2023 年 12 月期間在米蘭國立腫瘤研究所Fondazione IRCCS接受治療的晚期ALK重排NSCLC患者進行了回顧性分析，以確定在ALK-TKI治療後組織學轉化為高級別肺神經內分泌癌的ALK重排NSCLC。從電子病歷中提取並審查了人口統計數據、詳細治療過程和臨床分子檢測報告。共確定了 71 名ALK重排的晚期NSCLC患者。詳細的臨床和分子特征見表1。患者診斷時的中位年齡為 53 歲，大多數為女性（37 名患者，52%）且從不吸煙（50 名患者，70%）。所有患者均以ALK-TKI作為一線治療：51 名患者（72%）使用阿來替尼，12 名患者（17%）使用克唑替尼，8 名患者（11%）使用塞瑞替尼。19 名患者（27%）在治療進展時接受了新的活檢。研究人員發現 3 例轉化為LCNEC。本文患者均未轉化為SCLC（圖1–3）。

▲圖1 案例1治療時間表、疾病過程、分子分析和圖像的摘要

▲圖2 案例2的治療時間表、疾病過程、分子分析和圖像的總結

▲圖3 案例3治療時間表、疾病過程、分子分析和圖像的總結

▲表1 患者的臨床特征

病例1

患者女，53 歲，白人，2020 年 4 月因頭痛和言語障礙就診。腦磁共振成像（MRI）顯示存在多處腦病變，最大的病變位於腦橋中線區域，大小為 13 mm。全身CT顯示右下肺葉有 37 mm病變，右乳腺有 16 mm轉移瘤。對右乳腺病變進行活檢，組織學檢查顯示肺腺癌 。熒光原位雜交（FISH）發現ALK重排。根據美國癌症聯合委員會（AJCC）第 8 版，分期為 T2acN0cM1cIVB。自 2020 年 5 月起，患者接受一線治療，每日兩次，每次 600 mg阿來替尼，最佳反應為顱內和顱外部分緩解（PR）。2022 年 3 月，病情進展，出現新的乳腺病變和縱隔淋巴結腫大。乳腺病變活檢顯示大細胞癌診斷，神經內分泌標志物表達（TTF-1+、CK7+、嗜鉻粒蛋白A+、突觸素+、Rb1+、CyclinD1+、GATA3-和CDX2-），Ki67為 30%，可診斷為LCNEC（圖4A）。DNA和RNA下一代測序（NGS）顯示PIK3CA 20號外顯子發生H1047R突變<變異豐度（AF 3%）>、ALK 23號外顯子發生L1196M突變（AF 28%）、ARID1A 20號外顯子發生Q1818*突變（AF 18%），並確認存在ALK-EML4融合。由於疼痛和出血，對乳腺病變進行了姑息放療（總劑量 30 Gy），考慮到ALK靶向耐藥機制，於 2022 年 5 月開始使用洛拉替尼 100 mg/天進行二線治療，病情穩定。12 個月後，即 2023 年 5 月，CT 掃描顯示肺和乳腺病變進展，並出現胰腺病變。對胰腺病變進行了細針活檢，組織病理學報告證實了LCNEC（TTF-1+、CK7+、嗜鉻粒蛋白A+、突觸素+、GATA3-和CDX2-），Ki67指數為 35%。DNA和RNA NGS分析證實了先前檢測到的變異。從 2023 年 5 月到 2023 年 10 月，患者接受了三線治療，卡鉑（AUC 5，第 1 天）、依托泊苷（100 mg/mq，第 1-3 天，每 21 天一次，共 6 個周期），最佳反應為病情穩定（SD）。2023 年 11 月，病情進展，顱內和內髒均發生轉移。患者隨後於 2024 年 1 月開始使用托泊替康（舊稱拓撲替康）進行二線化療，但臨床狀況惡化，最終於 2024 年 3 月死亡。

▲圖4 LCNEC病例的組織學特征（A：病例1；B：病例2；C：病例3）

病例2

患者男，43 歲，白人，從不吸煙，診斷患有LUAD（FISH檢測到TTF1+、p40-、 EGFR wt和ALK重排）。由於轉移到腦、骨和淋巴結，根據AJCC第 8 版的分期為cT2bcN1cM1cIVB。從 2015 年 12 月到 2016 年 12 月，患者在ASCEND-7 II期試驗中接受每日 750 mg塞瑞替尼一線治療，最佳反應為疾病穩定（SD）。在腦部疾病進展後，患者接受了全腦放療，並從 2017 年 1 月至 2019 年 1 月每天接受 180 mg布格替尼治療，獲得部分緩解（PR）。2019 年 2 月，CT掃描顯示骨和彌漫性肝轉移。肝活檢證實了組織學轉化，存在大細胞癌，並表達神經內分泌標志物（TTF1+、嗜鉻粒蛋白A+、突觸蛋白+、Rb1+、CyclinD1+，Ki67為 30%），並診斷為LCNEC（圖4B）。DNA和RNA NGS顯示存在ALK靶向耐藥突變D1203N（AF 30%）。患者接受髖骨病變姑息放療，由於存在ALK易位，於 2019 年 3 月開始每日服用 100 mg洛拉替尼，獲得部分緩解（PR）。2020 年 1 月，影像學評估顯示肝髒病變進展。2020 年 3 月，新的活檢證實了LCNEC的診斷（12 個有絲分裂/10HPF，Ki67 68%，嗜鉻粒蛋白A+，突觸蛋白+）。DNA和RNA NGS顯示存在兩個ALK靶向耐藥突變，ALK L1198F（AF 23%）和 L1196M（AF 23%），以及TP53 c.1024C>T（AF 6%）。2020 年 3 月開始每 21 天進行卡鉑（AUC5 第 1 天）、紫杉醇（175 mg/mq 第 1 天）、阿替利珠單抗（1200 mg，第 1 天）、貝伐珠單抗（15 mg/kg，第 1 天）的系統治療，但出現早期肝病進展。鑒於克唑替尼對ALK L1198F的已知活性和有限的治療選擇，2020 年 6 月，患者開始每天兩次服用 250 mg克唑替尼治療。然而，早期腦影像學顯示腦膜疾病進展。由於臨床症狀惡化，患者於 2020 年 7 月死亡。

病例3

患者女，46 歲，西班牙裔，輕度吸煙，因轉移至軟組織、淋巴結、乳腺、骨骼和腦部，根據AJCC第 8 版被診斷為LUAD（TTF1+、p40-、GATA 3-、突觸素-）、cT1ccN3cM1c、IVB期。DNA和RNA NGS顯示EML4-ALK融合。2020 年 9 月，患者開始接受阿來替尼治療，每日兩次，每次 600 mg。3 個月後，患者出現局限於乳腺的寡進展性疾病，接受立體定向放療，繼續使用阿來替尼並取得部分緩解。2022 年 2 月，新的CT掃描顯示疾病進展，出現新的淋巴結、乳腺和卵巢病變。淋巴結活檢顯示大細胞癌，表型為LCNEC（TTF1+、嗜鉻粒蛋白 A+、突觸素+、Rb1+、CyclinD1-和Ki67 65%，圖4C）。DNA和RNA NGS檢測發現ALK L1196M（AF 31%）和ALK易位。從 2022 年 2 月到 2022 年 12 月，患者每天接受 100 mg洛拉替尼治療。2022 年 12 月，影像學評估顯示肝髒和軟組織疾病進展。其中一個病變的活檢證實了LCNEC（TTF1+、嗜鉻粒蛋白 A+、突觸素+）。2023 年 2 月開始使用卡鉑（AUC 5，第 1 天）-依托泊苷（100 mg/mq 第 1-3 天，每 21 天進行一次）化療，但由於疾病廣泛進展和惡化，在 2 個周期治療後停止，最終患者於 2023 年 7 月死亡。

討 論

本報告描述了三例ALK重排NSCLC晚期病例，這些病例在ALK-TKI治療後轉變為高級別LCNEC。這三例病例均發生了靶向ALK突變：兩例患者發生L1196M，一例患者發生D1203N和L1198F。這些病例占研究人員所在機構自 2015 年以來治療的ALK重排LUAD患者的 4%（3/71 例）。通過這項分析，研究人員能夠評估患者群體中這種組織學轉化的發生率和特征，有助於更好地了解ALK重排NSCLC的耐藥機制。由於這些患者腦部疾病進展的發生率很高，准確估計這種耐藥機制的真實流行率具有挑戰性，限制了腫瘤再次活檢的可行性。

3 名患者在組織學轉化後的臨床過程各不相同，但預後均不佳。前 2 名患者在轉化後的總生存期分別為 24 個月和 17 個月，而第三名患者的生存期僅為 7 個月。他們的治療反應也不同：前 2 名患者對後續TKI治療有反應，無進展生存期（PFS）分別為 12 個月和 7 個月。相比之下，第三名患者盡管接受了化療，但臨床狀態迅速下降，沒有觀察到任何獲益。

與之前描述的ALK重排NSCLC的LCNEC組織學轉化病例相比，本文隊列中的所有患者在神經內分泌轉化後均表現出侵襲性行為。不同患者的組織學轉化時間有顯著差異。例如，Fares等人描述了一名ALK重排的LUAD患者在接受各種TKI和化療後轉化為LCNEC。所有這些患者的共同特點是在LCNEC轉化後對化療藥物的反應不佳，這是這種組織學的特征。有趣的是，盡管反應不佳，但一些患者對後續TKI治療有反應，強調盡管組織學發生了變化，但分子治療靶點仍然可行，仍可進行分子靶向治療。

最初報道稱，從NSCLC到SCLC的組織學轉化是EGFR突變型NSCLC中TKI耐藥的一種機制。因此，研究人員對生物學、風險因素和臨床結果的大部分理解都來自EGFR突變型NSCLC文獻。最近的研究根據 103 名患者的數據估計，對第三代EGFR-TKI奧希替尼產生耐藥性時，這種轉化的發生率為 5%-7%。然而，這些估計受到許多最大的奧希替尼耐藥系列中缺乏腫瘤組織學評估的限制，主要基於ctDNA評估而不是組織再活檢。

各種病例報告都記錄了ALK重排腺癌患者接受ALK-TKI 治療後組織學轉化為SCLC的病例。與EGFR轉化的SCLC不同，在ALK轉化的SCLC病例中並未一致觀察到一致的RB1和TP53變異，盡管並不總是對此類變異進行檢測。值得注意的是，在攜帶ROS1融合的NSCLC 中，SCLC組織學轉化也被觀察到是靶向治療的耐藥機制，在缺乏致癌驅動基因改變的NSCLC中，免疫檢查點抑制劑治療也是一種耐藥機制。

治療證據主要來自EGFR突變NSCLC的回顧性隊列。已發表的最大隊列包括 58 名EGFR-TKI耐藥機制為SCLC轉化的患者，報告稱總體反應率為 54%，鉑類-依托泊苷化療的中位無進展生存期（mPFS）為 3.4 個月，中位總生存期（mOS）為 10.9 個月。在最近的 29 名患者隊列中，觀察到轉化後的mOS為 14.8 個月。在SCLC轉化時同時接受EGFR-TKI和化療的患者的mPFS明顯長於僅接受化療的患者（5.0 個月 vs. 3.7 個月）。兩組之間的mOS無差異。然而，目前尚無關於神經內分泌轉化後ALK陽性NSCLC的大型回顧性隊列分析。最近的一項綜述描述了腺癌轉化為SCLC或鱗狀細胞癌和上皮間質轉化（EMT）的系列病例的數據。SCLC轉化的平均時間為 20.5 個月。轉化後報告最多的治療方案包括鉑類化療聯合或不聯合ALK-TKI。

TKI治療後，ALK重排的LUAD組織學轉化為高級別LCNEC是一種罕見的耐藥機制，據研究人員所知，迄今為止僅有 2 例病例被描述。與通常對化療有反應的EGFR突變轉化的SCLC 相比，本文 3 例接受化療的ALK重排LCNEC病例中有 2 例對化療無反應。病例1代表對阿來替尼有反應但對化療無反應的患者。在病例3中，患者在神經內分泌轉化後出現大塊肝轉移，對化療無反應。

盡管ALK-TKI為大多數ALK重排的LUAD患者帶來了益處，但不可避免地會產生獲得性耐藥。對ALK-TKI 的耐藥性主要有兩種機制：靶向耐藥和脫靶耐藥。靶向耐藥性涉及ALK酪氨酸激酶結構域的突變，從而破壞TKI與ALK的結合，並使腫瘤細胞對ALK抑制無反應。靶向ALK突變約占耐藥機制的 50%-66%，其中G1202R成為ALK-TKI治療後的主要突變。脫靶耐藥性涉及旁路信號的激活或譜系轉化。旁路通路激活可能來自遺傳機制（擴增、激活突變、結構改變）和非遺傳機制（受體過度活化），所有這些機制都會激活繞過ALK依賴的信號通路。已發現幾種脫靶耐藥機制，包括由基因變異、蛋白質表達變化和/或自分泌反饋信號失調引起的旁路通路激活，例如RTKs MET71、EGFR72、SRC56、IGF-1R73、HER2和HER3的激活，以及下遊信號因子MAP2K1、DUSP6、STAT3和NF2的改變。譜系轉化是另一種脫靶耐藥機制，可導致ALK-TKI不敏感。這些同時發生的突變在未接受治療的患者中不存在。

有趣的是，除了組織學轉化之外，本文所有的患者都出現了靶向突變，這表明兩種耐藥機制並不相互排斥。這些發現強調了在疾病進展時對ALK重排的LUAD進行組織學和分子學重新評估的重要性，以優化治療方案。

液體活檢已成為識別耐藥機制的有力工具，尤其是在難以獲取組織樣本的情況下，例如對於僅有顱內疾病進展的患者。液體活檢的下一代測序（NGS）分析已在這些情況下得到利用，並且可以提供數據來指導治療決策。必須承認液體活檢存在固有局限性。雖然液體活檢對於檢測基因變異很有價值，但它們不提供組織學信息。因此，它們無法直接檢測病理變化，例如組織學轉化，而病理變化會顯著影響治療策略。因此，盡管液體活檢是對組織活檢的補充，但後者仍然是黃金標准。只要可行，就應進行組織活檢，以確保全面評估和最佳患者管理。

總之，本文介紹了三例ALK重排腺癌，這些腺癌組織學轉化為高級別LCNEC，同時伴有ALK靶向突變。這些病例強調了通過在疾病進展時進行活檢來監測致癌驅動基因陽性疾病的演變的必要性，以識別耐藥機制並改進面臨這些情況的患者的治療策略。

參考文獻：

Ambrosini, P., Miliziano, D., Liberti, G.D., Lorenzini, D., Marchesi, S., Bassetti, A., Tamborini, E., Leporati, R., Beninato, T., Mazzeo, L., Brambilla, M., Ganzinelli, M., Prelaj, A., Proto, C., Braud, F.G., Russo, G.L., & Occhipinti, M.A. (2024). Histologic Transformation of ALK-Rearranged Lung Adenocarcinomas to High-Grade LCNEC: Clinical and Molecular Description of Three Cases. Clinical lung cancer.https://www.clinical-lung-cancer.com/article/S1525-7304(24)00256-0/fulltext